Заявление о возобновлении предоставления городских мер (городской меры) социальной поддержки в виде социальных услуг (социальной услуги)

Приложение 2 к Правилам предоставления городских мер социальной поддержки в денежном выражении (введено Постановлением Правительства Москвы от 25.08.2009 N 805-ПП)

                                     Управление социальной защиты
населения района _____________________
(название района)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
паспорт N ____________________________
выдан ________________________________
Адрес места жительства:
______________________________________
______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы  от 3  ноября 2004 г.
N 70 "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий  жителей   города
Москвы" прошу с 1 января 200_____ г. прекратить мне выплату ежемесячных(ой)
компенсаций(и)  стоимости  социальных  услуг   (услуги)    и  предоставлять
указанные мною ниже городские меры социальной поддержки  в виде  социальных
услуг (услуги):

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование городской меры социальной поддержки    ¦Личная подпись, дата¦
¦услуги                                              ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд городским пассажирским транспортом¦                    ¦
¦(кроме такси и маршрутного такси)                   ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Льготный отпуск лекарств по рецептам врачей         ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд железнодорожным транспортом       ¦                    ¦
¦пригородного сообщения                              ¦                    ¦
-----------------------------------------------------+---------------------

Я  извещен(а)  о  необходимости  своевременно  информировать управление
социальной   защиты  населения  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение
городских  мер  социальной  поддержки (переезд на место жительства в другой
регион  Российской Федерации или за границу Российской Федерации, обращение
за  получением  ежемесячной  денежной  выплаты за счет средств федерального
бюджета и др.).

Дата                                             Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N ___________________

"__" __________ 200_ г.                    Специалист _____________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 20.09.2005 № 724-ПП (с изменениями и дополнениями на 2012 год)